ساکوبیتریل/والسارتان (Sacubitril/Valsartan)، که عمدتاً با نام تجاری انترستو (Entresto) شناخته می‌شود، یکی از مهم‌ترین پیشرفت‌های دارویی در دهه‌های اخیر در حوزه بیماری‌های قلبی-عروقی است. این دارو متعلق به یک کلاس دارویی جدید به نام مهارکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین-نپریلیزین (Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor – ARNI) است و به طور قاطع توانسته است جایگاه خود را به عنوان درمان خط اول در بیماران مبتلا به نوع خاصی از نارسایی قلبی تثبیت کند.

ترکیب و مکانیسم عمل دوگانه (ARNI)

ساکوبیتریل/والسارتان یک داروی ترکیبی با دو جزء فعال است که هر کدام به صورت متفاوتی بر سیستم‌های هورمونی قلب و عروق تأثیر می‌گذارند:

۱. والسارتان (Valsartan) – جزء آنتاگونیست گیرنده آنژیوتانسین (ARB)

• عملکرد: والسارتان همانند داروهای کلاس ARB (مهارکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین)، گیرنده‌های $\text{AT}_1$ را مسدود می‌کند.

• اثر: این عمل باعث مهار اثرات مضر آنژیوتانسین II می‌شود که شامل تنگ شدن عروق (Vasoconstriction)، احتباس سدیم و آب، و بازسازی نامطلوب (Remodeling) قلب است.

۲. ساکوبیتریل (Sacubitril) – جزء مهارکننده نپریلیزین (Neprilysin Inhibitor)

• عملکرد: ساکوبیتریل یک پیش‌دارو است که در بدن به متابولیت فعال $\text{LBQ}657$ تبدیل می‌شود. این متابولیت، آنزیم نپریلیزین (Neprilysin) را مهار می‌کند.

• نپریلیزین چیست؟ این آنزیم مسئول تجزیه پپتیدهای مفید در بدن، به‌ویژه پپتیدهای ناتریورتیک (Natriuretic Peptides – $\text{ANP}, \text{BNP}$) است.

• اثر: با مهار نپریلیزین، غلظت پپتیدهای ناتریورتیک افزایش می‌یابد. این پپتیدها اثرات بسیار مفیدی دارند:

  • وازودیلاتاسیون (گشاد شدن عروق)

  • ناتریورز و دیورز (دفع سدیم و آب)

  • کاهش فیبروز (زخم شدن) و بازسازی نامطلوب عضله قلب

مکانیسم منحصر به فرد ARNI

این ترکیب دوگانه، برتری ساکوبیتریل/والسارتان را نسبت به مهارکننده‌های ACE یا ARB‌های سنتی اثبات می‌کند: هم سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون (RAAS) مهار می‌شود (توسط والسارتان)، و هم سیستم‌های محافظتی طبیعی قلب تقویت می‌شوند (توسط ساکوبیتریل).

کاربرد اصلی: نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهش‌یافته ($\text{HFrEF}$)

ساکوبیتریل/والسارتان عمدتاً برای درمان بیماران بزرگسال مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهش‌یافته ($\text{HFrEF}$) – (EF کمتر از ۴۰٪)، در کلاس عملکردی NYHA II-IV تجویز می‌شود.

• مطالعه PARADIGM-HF: کارآزمایی بالینی مهم PARADIGM-HF، که بیش از ۸۰۰۰ بیمار را در بر گرفت، نشان داد که ساکوبیتریل/والسارتان در مقایسه با انالاپریل (یک مهارکننده ACE استاندارد):

  • خطر مرگ و میر ناشی از دلایل قلبی-عروقی را ۲۰٪ کاهش می‌دهد.

  • خطر بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی قلبی را ۲۱٪ کاهش می‌دهد.

به دلیل این نتایج چشمگیر، سازمان‌های جهانی قلب و عروق، ساکوبیتریل/والسارتان را به عنوان جایگزین ارجح برای مهارکننده‌های ACE یا ARB در بیماران $\text{HFrEF}$ که دارو را تحمل می‌کنند، توصیه می‌کنند.

دستورالعمل‌های حیاتی دوزبندی و سوئیچینگ (Switching)

دوزبندی ساکوبیتریل/والسارتان نیازمند احتیاط و پیروی دقیق از پروتکل‌های پزشکی است:

۱. دوزبندی و تیتراسیون (Titration)

این دارو معمولاً دو بار در روز (هر ۱۲ ساعت) مصرف می‌شود و تیتراسیون (افزایش تدریجی دوز) برای تحمل بهتر دارو ضروری است. دوزهای معمول (به ترتیب ساکوبیتریل/والسارتان بر حسب میلی‌گرم) عبارتند از:

• دوز شروع: ۲۴/۲۶ میلی‌گرم دو بار در روز.

• دوز هدف: ۹۷/۱۰۳ میلی‌گرم دو بار در روز (دوز نگهدارنده ایده‌آل).

• دوز میانی: ۴۹/۵۱ میلی‌گرم دو بار در روز.

افزایش دوز باید به آرامی و معمولاً هر ۲ تا ۴ هفته یک بار انجام شود.

۲. پروتکل سوئیچینگ (انتقال از ACE Inhibitor)

نکته حیاتی و ایمنی بالا: اگر بیمار قبلاً مهارکننده ACE (مانند انالاپریل یا لیزینوپریل) مصرف می‌کرده است، باید یک دوره شستشوی ۳۶ ساعته (۳۶-hour Wash-out Period) وجود داشته باشد.

• دلیل: مهارکننده‌های ACE نیز مانند ساکوبیتریل باعث افزایش سطح برادی‌کینین (Bradykinin) در خون می‌شوند (هرچند با مکانیسمی متفاوت). مصرف همزمان یا سوئیچ سریع بین ACEI و ساکوبیتریل/والسارتان خطر بروز آنژیوادم (Angioedema) (ورم ناگهانی و خطرناک صورت، لب‌ها، زبان یا گلو) را به شدت افزایش می‌دهد.

• انتقال از ARB: اگر بیمار فقط ARB مصرف می‌کند، نیازی به دوره شستشو نیست و می‌توان مستقیماً به دوز شروع ساکوبیتریل/والسارتان سوئیچ کرد.

عوارض جانبی و نکات ایمنی

ایمنی ساکوبیتریل/والسارتان در مطالعات بالینی بالا بوده است، اما عوارض جانبی خاصی وجود دارند که نیاز به نظارت دارند:

• ۱. آنژیوادم (Angioedema): مهم‌ترین عارضه ایمنی. در صورت مشاهده ورم در صورت، زبان یا گلو، باید فوراً مصرف دارو قطع و به اورژانس مراجعه شود. این عارضه در افرادی که سابقه آنژیوادم با ACEI یا ARB دارند، منع مصرف مطلق دارد.

• ۲. افت فشار خون (Hypotension): به دلیل اثر قوی گشادکنندگی عروق، افت فشار خون رایج است، به‌ویژه در شروع تیتراسیون.

• ۳. هایپرکالمی (Hyperkalemia): افزایش سطح پتاسیم خون، که نیاز به پایش منظم آزمایشگاهی دارد.

• ۴. نارسایی کلیوی: ممکن است در شروع درمان، عملکرد کلیه کمی کاهش یابد، که معمولاً پایدار است و باید توسط پزشک نظارت شود.

منع مصرف مطلق

• سابقه آنژیوادم مرتبط با مصرف مهارکننده‌های ACE یا ARB.

• مصرف همزمان با مهارکننده‌های ACE (باید دوره شستشوی ۳۶ ساعته رعایت شود).

• بارداری (مانند سایر داروهای مؤثر بر سیستم $\text{RAAS}$، مصرف در دوران بارداری ممنوع است).

نتیجه‌گیری: پیشگام در مدیریت نارسایی قلبی

ساکوبیتریل/والسارتان (انترستو) نه تنها یک دارو، بلکه یک تغییر پارادایم در درمان نارسایی قلبی است. با مکانیسم اثر دوگانه و داده‌های بالینی قوی که مزیت بقای بیمار را اثبات می‌کنند، این دارو به عنوان یک استاندارد طلایی جدید برای بیماران مبتلا به $\text{HFrEF}$ شناخته می‌شود. مدیریت ایمن این دارو نیازمند رعایت دقیق پروتکل ۳۶ ساعته سوئیچینگ و نظارت مستمر بر فشار خون، پتاسیم و عملکرد کلیه است.